关于不符合工艺规定的石棉绳问题。据查是某年某月设备大修时换上的,通常石棉绳是不可燃的、但从爆炸事故现场找到的石棉绳残段和工序小库房中使用剩下的石棉绳、均能用火柴点燃。经该省劳动安全卫生检测站分析检验证明,这种石棉绳中只含有50%石棉、其余为可燃纤维和油脂。为了证明此石棉绳与硝酸混酸的作用、调查组专门做了模拟试验,证明此种石棉绳与工艺规定浓度的硝硫混酸作用,反应激烈,冒大量黄烟,温度由110℃上升到150℃。使用这种石棉绳完全有可能引起硝化物着火。而用符合工艺规定的石棉绳做对照试验,几乎不发生反应。
调查组还找到了III-2+机分离器起火后火势蔓延扩大的主要途径。一是通过硝烟排烟管传火;二是通过低矮的木屋面板传火。
由着火而转化为爆炸。主要是没有及时采取紧急安全放料措施。按规定硝化机应有遥控、自动、手动3套安全放料装置以备万一着火的紧急情况能及时打开安全放料装置,将物料放入安全水池。但这个厂是个历史悠久的老厂、工艺落后,设备陈旧,工房低矮,生产自动化程度低,本质安全条件差、硝化机上没有自动安全放料装置、着火后操作工和班长也没有及时手动放料。以致由着火转化为爆炸。
综上所述,可将这次事故的原因概述如下:事故的起因是III-6+、III-7+机硝酸阀泄漏造成硝化系统硝酸含量过高,最低凝固点前移。致使III-2+机反应激烈而冒烟,此时由于高温高浓度硝硫混酸与不符合工艺规定的石棉绳(含大量可燃纤维和油脂)接触成为火种,引起III-2+机分离器内硝化物着火;或者可能由于分离器内反应激烈,局部过热,引起硝化物分解着火。着火后因硝化机本质安全条件差、没有自动放料装置,工人也没有手动放料,以致由着火转化为爆炸。同时,这次事故与工厂管理方面的漏洞有很大关系,领导对安全重视不够;生产工艺设备上问题多,解决不力;工人劳动纪律差、有擅自脱岗现象;再加上使用了不符合工艺规定的石棉绳等。因而这起特大爆炸事故是一起在本质安全条件很差的情况下发生的责任事故。
三、事故责任划分及处理
1.直接责任
(1)三段2号硝化机操作工牛某,在发现了三段2号机分离器冒烟后,虽然打开了雨淋阀和旁路冷却水阀降温,但在发现分离器冒火后,没有采取向安全水池放料这个关键措施就跑出现场,以致火势蔓延,引起爆炸,因此,牛某对这起事故应负直接责任。经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分,建议移交司法机关追究刑事责任。
(2)硝化二组当班班长张某,在得知二段2号机分离器冒烟后、虽然指挥工人采取了一些降温措施,但当分离器着火后,没有督促机手打开硝化机安全放料开关,也未采取其他补救措施,而是喊撤,以致大家跑离现场。他对这次事故也应负主要责任,经研究给予他开除厂籍、留厂察看处分,建议移交司法机关追究刑事责任。
2.间接责任
(1)二分厂厂长刘某,作为二分厂生产组织者和安全生产第一负责人,没有认真贯彻执行“安全生产五同时”原则。TNT生产线某年年底停产,次年2月1日恢复生产后,准备工作不足,生产、工艺、设备长时间不正常,开工9天就停产和维修7次。单机停料频繁,换修阀门、衬垫、冷却排管多次。他对这些问题重视不够,解决不力;又擅自中断了夜间干部值班制度;二分厂职工劳动纪律松弛,脱离岗位现象严重,没有及时纠正,因此,他对这起事故负主要领导责任。经研究给予他撤去分厂厂长职务、留厂察看处分。
(2)总厂厂长金某,虽任厂长才15天,但这起爆炸事故伤亡惨重,财产损失巨大,造成了不良的政治影响。他作为总厂安全生产第一负责人应对这起事故负间接领导责任。经研究给予他行政记大过处分。