第四节 支气管哮喘
是由多种细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞)和细胞组分参与的呼吸道慢性炎症。
一、病因和发病机制
(一)病因
病因还不十分清楚,受遗传和环境的双重影响是较一致的看法。环境中的激发因素包括:吸人物、感染、食物、药物,、气候变化、运动等也都可能诱发哮喘。
(一) 发病机制
1、免疫学机制
多数学者认为哮喘和变态反应(包括速发型、迟发型)
2、气道慢性炎症
3、气道高反应性
4、神经因素(β—肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进)等有关。
病理生理改变:1、支气管平滑肌痉挛、
2、黏膜水肿
3、腺体分泌增加
导致可逆性的气道阻塞
二、临床表现
(一)症状和体征
典型的表现为发作性呼气性呼吸困难,咳嗽伴哮鸣音。重症患者呈端坐呼吸,大汗,甚至出现发绀、奇脉、胸腹反常运动等体征。症状常在夜间及凌晨发作或加重。每次发作,历时数小时至数天,经支气管舒张药或自行缓解。
(二)分期
根据临床表现,分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。
急性发作期病情严重程度分级。轻、中、重、危重。
慢性持续期病情严重程度分级。
缓解期系指经过治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持4周以上。
(三)并发症
肺不张、肺炎、自发性气胸、COPD、呼衰等。
三、有关检查
(一)肺功能检查
1.哮喘发作时,有关呼气流速的指标,如一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、呼气流量峰值(PEF)等均显著下降。昼夜PEF 变异率>20%符合呼吸道其流受阻可逆性改变的特点。
2.支气管反应性测定呈高反应性。
(二)血气分析
严重发作时PaC02降低,PaC02早期下降,出现呼吸性碱中毒,如病情进一步发展, PaC02上升,出现呼吸性酸中毒,或呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒。
(三)特异性变应原的检测
血清IgE可增高。过敏原皮试。
四、治疗原则
治疗原则是消除病因,控制发作和预防复发。
(一)脱离过敏原
去除或脱离激发因素。
(二)缓解发作
1.支气管舒张剂
1)最常用的是β2受体激动剂,如沙丁胺醇(舒喘灵)。首选吸人,必要时口服。
2)茶碱类
3)抗胆碱药。
(三)控制发作 抗炎药
(1)糖皮质激素:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。有3种给药途径:
吸人:如倍氯米松,药物吸人后直接作用于呼吸道局部,用量小,全身副作用少,为目前推荐的长期抗炎治疗的首选途径。少数患者可引起口咽念珠菌感染,声音嘶哑或呼吸道不适。喷药后用清水漱口,可减轻局部反应和胃肠吸收。吸人治疗常需连续、规则吸1周,方能生效。
口服: 强的松可用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强者。一般30—40mg/d,症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d。然后停用或改用吸人剂。
静脉:适用于重至严重哮喘发作者,应尽早使用。常用药有琥珀酸氢化可的松、地塞米松等。用药后4—6小时起作用,症状缓解后逐渐减量,然后改用口服和吸人剂维持。
(2)色甘酸二钠:用于预防变应原引起速发和迟发反应,应在哮喘发作前雾化吸人孕妇慎用。
(3) 其他药物
(四)不同时期的治疗
纠正脱水,抑制感染,必要时进行氧疗及机械通气。
哮喘的用药要兼顾解痉和抗炎两方面。用药必须个体化,联合用药,以最小量、最简单的联合,副作用最少,能达到最佳控制症状为原则,并且根据病情变化做必要调整,使哮喘得到控制。
(五)免疫疗法
五、护理
(一)护理评估
重点了解患者呼吸困难的具体表现,发作对日常生活活动的影响;仔细寻找可能的激发因素以及发作的应对情况。
(二)常用护理诊断