第九节 肺脓肿

　　一、病因

　　肺脓肿的主要病原体是细菌，包括厌氧菌、需氧和兼性菌感染。其病原菌随致病的途径和机体的状态而有所区别。

　　(一)吸入性肺脓肿

　　病原体经口、鼻咽部吸入致病。吸入性肺脓肿以厌氧菌感染占大多数，其中一半为兼性感染。吸入性肺脓肿常为单发性。

　　(二)血原性肺脓肿

　　因皮肤感染尤其是疥、痈、骨髓炎等所致的菌血症，细菌随血流到达肺内，引起肺小血管栓塞、炎症、坏死而形成脓肿。常为多发性小脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄菌及链球菌为常见。

　　(三)继发性肺脓肿

　　某些原发支气管、肺或肺血管疾病，如支气管扩张、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿;支气管异物、气道阻塞，也可导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素;肺部邻近器官化脓性病变直接侵犯肺组织可形成肺脓肿。以上肺脓肿中以吸人性肺脓肿最为常见。

　　二、临床表现

　　多数急性起病，病人感畏寒、高热，体温达39℃~40~C，多为弛张热，伴有咳嗽、咳

　　脓痰或脓臭痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大，会出现呼吸困难，伴有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。痰液开始较少，为黏液或黏液脓性痰，如感染不能及时控制，1—2周后突然咳出大量脓性痰，每日可达300—500ml。厌氧菌感染痰臭难闻。约有1/3病人有不同程度的咯血，多为脓血痰，偶有中、大量咯血，可引起窒息致死。病人在咳出大量脓痰后体温下降，全身毒性症状随之减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。

　　血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。

　　体征与肺脓肿的大小、部位有关，病变大而浅在者可有实变体征，并发胸膜炎时，有胸膜摩擦音或胸膜腔积液体征。慢性肺脓肿(病程超过3个月)常有杵状指、贫血和消瘦。血源性肺脓肿体征大多阴性。

　　三、治疗

　　(一)抗菌和痰液引流

　　这是肺脓肿的关键性治疗。可选用青霉素、林可霉素、甲硝唑等敏感药物。痰液引流是提高疗效的措施，身体状况较好者可采取体位引流排痰，使脓肿处于最高位置，每日2—3次，每次10—15分钟;痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人以利痰液引流。进行体位引流时应注意监护，尤其对重症、体质虚弱者，以防止大量痰液涌出，病人无力咳出而发生窒息。纤维支气管镜冲洗及吸引也是改善引流的有效方法。

　　少数经内科治疗而疗效不佳者，需考虑手术治疗，其手术适应证为：肺脓肿病程超过3个月，内科治疗不能减少脓腔，并有反复感染、大咯血者;伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗脓液疗效不佳者。

　　(二)支持和对症治疗

　　如改善营养状况、脓胸引流等。

　　(三)处理原发病灶如疖、痈。

　　四、护理措施

　　(一)注意休息

　　急性期应卧床休息，以减少体力和能量消耗;当毒血症状消退后，患者可适当下床活动。室内空气应流通。

　　(二)做好口腔护理。

　　(三)加强营养，以改善机体情况，提高其免疫力，促进炎症吸收和组织学修复。

　　(四)准确记录痰量，细致观察痰的颜色和性质，正确留取痰标本并及时送作细菌培养。

　　(五)促进痰液排出，给予口服用药或雾化吸人，协助进行体位引流。

　　(六)高热者，做好降温处理。

　　(七)密切观察病情，特别是并发大咯血休克时，应积极抢救。

　　例：排除痰液的护理措施，下列哪项不妥

　　A. 限制水分的摄入，以免痰液生成过多

　　B. 痰黏稠可使用祛痰剂

　　C. 对症使用祛痰剂

　　D. 施行蒸汽吸入或药物超声雾化吸人

　　E. 对痰多而无力咳出者助以翻身拍背或导管插入吸痰

　　答案：A

　　(限制水分的摄入会使痰液更加粘稠，不易咳出)