第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起心脏病。

　　病因不明，危险因素包括：

　　① 年龄：40岁以上。

　　② 性别：男性多见，女性绝经期后发病增加

　　③ 血脂异常

　　④ 高血压

　　⑤ 糖尿病

　　⑥ 吸烟

　　⑦ 肥胖者

　　⑧ 体力活动少

　　⑨ 家族史

　　⑩ 高热量、高胆固醇、高糖和盐饮食

　　11 性格急躁、好胜

　　临床分型：

　　①无症状型冠心病;

　　②心绞痛型冠心病;

　　③心肌梗死型冠心病;

　　④缺血性心肌病型冠心病;

　　⑤猝死型冠心病。

　　一、心绞痛

　　心绞痛是冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

　　(一)病因及发病机制：冠状动脉病变、供需矛盾

　　最主要原因：冠状动脉粥样硬化。

　　其他：主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全、原发性肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等。

　　(二)临床表现

　　主要表现为发作性胸痛，其特点为：

　　1.部位胸骨后上、中段或心前区，常可放射至左肩、左臂内侧，或至颈、咽或下颌部。

　　2.性质压迫、憋气、胸闷和胸部紧缩感或烧灼感。

　　3，常见诱因劳累、情绪激动、饱餐、受寒，疼痛发生在劳累或激动的当时，而不是发生在一天的劳累后。

　　4.持续时间持续3—5分钟。

　　5.缓解方式休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。

　　临床分型：稳定型和不稳定型

　　严重度分级：Ⅰ级、Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐、寒冷、精神应激等。Ⅲ级，Ⅳ级。

　　(三)有关检查

　　1.心电图正常或心肌缺血表现，即ST段压低，T波低平或倒置。

　　2.心电图运动负荷试验心肌负荷增加后出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续0.08秒为阳性。

　　3.冠状动脉造影具有确诊价值。

　　4.放射性核素检查

　　(四)治疗要点

　　包括缓解发作和预防发作两方面。

　　1.缓解发作

　　(1)休息。

　　(2)硝酸酯类：为终止心绞痛发作最有效的药物，可扩张冠状动脉(增加氧供)和外周血管(减少氧耗)，缓解心绞痛。常用药物：

　　1)硝酸甘油0.3—0.6mg舌下含服，1—2分钟开始起作用，持续30分钟左右。

　　2)硝酸异山梨酯(消心痛)5-10mg舌下含服，2/u5分钟开始起作用，持续2—3小

　　(3)不稳定型心绞痛需用硝酸甘油静脉注射和肝素抗凝治疗。

　　2.预防发作

　　(1)硝酸酯类：硝酸异山梨酯(消心痛)口服。

　　(2)β—受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美多洛尔(倍他乐克)

　　(3)钙离子通阻滞剂：硝苯地平(心痛定)。

　　(4)抑制血小板聚集的药物：阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)。

　　3.经皮腔内冠状动脉成形术(PrCA)和支架植入术。

　　4.外科治疗主动脉—冠状动脉旁路移植手术。

　　(五)护理

　　1.护理评估临床表现、危险因素、诱发因素、有关检查的结果。

　　2.护理诊断最常见最主要的护理诊断为：疼痛、胸痛与心肌缺血有关。

　　3.护理措施

　　(1)病情观察：胸痛的发作时间、部位、性质、伴随症状，定时监测心率、心律，若心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效者，有可能是心肌梗死先兆。

　　(2)休息：胸痛发作时应卧床休息。

　　(3)药物护理：

　　1)按医嘱给药，终止或预防发作。

　　2)观察药物副作用：硝酸盐类注意有无头痛、血压下降等。

　　(4)避免诱因。

　　(六)健康教育

　　1.避免心绞痛发作的诱发因素避免进食过饱、情绪激动和寒冷的刺激。

　　2.逆转冠心病的危险因素低脂低盐饮食，戒烟，积极控制高血压、糖尿病和高脂血等。

　　3.适当运动有助于建立侧支循环。

　　4.指导患者用药