第四节 肝硬化

　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复地作用于肝脏，造成肝组织慢性、进行性、弥漫性损害，从而引起以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现的一种常见的慢性疾病。

　　一、病因

　　引起肝硬化的原因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。

　　(一)病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染

　　(二)酒精中毒(三)工业毒物或药物(四)胆汁淤积

　　(五))循环障碍(六)遗传和代谢障碍(七)营养障碍

　　(八)日本血吸虫病(九)免疫紊乱(十)其它

　　二、临床表现

　　肝硬化的病程发展一般比较缓慢，临床分为肝功能代偿期和失代偿期。

　　(一)代偿期

　　症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，经休息或治疗可缓解。

　　(二)失代偿期

　　症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压引起的症状和体征。

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状和体征：病人一般情况及营养状况差，消瘦乏力，面色灰暗，皮肤干而粗糙，常有不规则低热及浮肿。

　　(2)消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。稍进食油腻食物，可引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

　　(3)出血倾向和贫血：轻者可有鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。病人常有不同程度的贫血，是由于营养不良、胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。

　　(4)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，雌激素与雄激素比例失调，在男性患者常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及****发育;女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分患者出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉血流区域;手掌大小鱼际和指端、指腹侧部位皮肤发红称为肝掌，认为均与雌激素增多有关。醛固酮及抗利尿激素增多致钠水潴留，对浮肿及促进腹水形成和加重起到重要作用。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

　　2.门静脉高压的临床表现门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。门脉高压症的三大临床表现是脾肿大、侧支循环建立与开放、腹水。

　　(1)脾肿大、脾功能亢进：白细胞、红细胞、血小板减少。

　　(2)侧支循环建立与开放：

　　①食管和胃底静脉曲张;常因腹腔压力增高、食物粗糙坚硬、损伤导致破裂大出血，休克。

　　②腹壁静脉曲张;

　　③痔静脉扩张。

　　(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的临床表现。腹水形成与下列因素有关，：①门静脉高压②血浆白蛋白降低;③肝淋巴液生成过多;④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多;⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低。

　　三、并发症

　　(一)上消化道出血

　　为本病最常见的并发症。常突然发生，呕血量大，不易控制，可诱发肝性脑病，亦可造成失血性休克。

　　(二)感染

　　(三)肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　(四)原发性肝癌

　　(五)肝肾综合症表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。

　　(六)电解质、酸碱平衡失调、门脉血栓形成

　　四、辅助检查

　　(一)血常规：失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少o

　　(二)尿常规：并发肝肾综合征时可有尿管型、蛋白尿及血尿。

　　(三)肝功能检查：失代偿期：ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原时间延长、胆红素升高

　　(四)免疫学检查

　　(五)腹水检查：漏出液

　　(六)食管X钡餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张。

　　(七)超声检查