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2010年中医执业医师实践技能考前辅导:中医病历病案2

www.zige365.com 2010-5-5 14:48:00 点击:发送给好友 和学友门交流一下 收藏到我的会员中心

  例二:唐宋时期

  张宝藏疗痢——奇

  唐贞观中,张宝藏为金吾长上,尝因下直归栎阳,路逢少年畋猎,割鲜野食,倚树叹曰:“张宝长身年七十,未尝得一食酒肉如此者,可悲哉!”。傍有僧指曰:“六十日内,官登叁品,何足叹也。”言讫不见。宝藏异之,即时还京师。太宗苦气痢,诸治不效,即下诏问殿庭左右有能治者重赏之。宝藏曾困其疾,即具疏以乳煎荜拨方,上服之立瘥。宣下宰臣以五品官。魏征难之,逾月不进拟。上疾复发,问左右曰:“吾前饮乳煎荜拨有功,复命进之。一啜又平,因思曰,尝令进方人五品官,不见除授,何也?”征惧曰:“奉诏之际,未知文武二吏。”上怒曰:“治得宰相,不防已授叁品官,我天子也,不即汝耶?乃厉声曰:”与叁品文官,授鸿胪寺卿。“时正六十日矣。其方每服用牛乳半升,荜拨叁钱匕,同煎减半,空腹顿服。

  ——《名医类案·卷四》

  【评述】唐宋时期,中医学呈现明显的方术性质。理论面的发展较少,而方剂的收集和编撰则甚为昌行,如《普济方》、《和剂局方》、《千金要方》等大型方书均在这一时期完成,这与当时强调方药的背景是分不开的。本案即是一个例证。荜拨有温中行气理滞的作用,大抵尊荣人膏粱日进,寒湿内停,故以荜拨温中燥湿;又由其久食精粮,胃气不厚,乃以牛乳为佐,燥而勿伤,其配伍亦有独特之处。宫廷御医中亦不乏高手,想来太宗之病亦非难辨之证,却只为偏方所中,这提示我们选药用方之中,还是大有名堂的。

  例叁:金元时期

  李东垣论麻木——深

  东垣治一妇麻木,六脉中俱得弦洪缓相合,按之无力。弦在其上,是风热下陷入阴中,阳道不行。其证闭目则浑身麻木,昼减夜甚,觉而目开,则麻木渐退,久则止,惧而不睡。身体重,时有痰嗽,觉胸中常是有痰而不利,时烦躁,气短促而喘,肌肤充盛,饮食大小便如常,为畏麻木不敢合眼为最苦。观其色脉形病,相应而不逆,经曰:阳病瞑目而动轻,阴病闭目而静重。又云:诸病皆属于目。灵枢曰:开目则阳道行,阳气遍布周身,闭目则阳道闭而不行,如昼夜之分,知其阳摔而阴旺也。且麻木为风,皆以为然。细校之,则有区别耳。久坐而起,亦有麻木,喻如绳缚之人,释之觉麻作,良久自已。以此验之,非有风邪,乃气不行也。当补肺中之气,则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火动于钟而麻木,当兼去其阴火,则愈矣。时痰嗽者,秋凉在外,淫在上而作也,宜以温剂实其皮毛。身重脉缓者,湿气伏匿而作也,时见躁作,当升阳助气,益血,微泄阴火,去湿,通行经脉,调其阴阳,则已。非脏腑之本有邪也。遂以补气升阳和中汤主之。黄 五钱,人参叁钱,炙甘草四钱,陈皮二钱,归身二钱,生草根一钱,去肾热,佛耳草四钱,白芍叁钱,草豆蔻一钱半,益阳退寒,黄柏一钱,酒洗除湿泄火,白术二钱,苍术钱半,除热调中,白茯苓一钱,除湿导火,泽泻一钱,用同上,升麻一钱,行阳明经,柴胡一钱。又父咀,每服叁钱,水二大盏,煎至一盏,去渣稍热服,早饭后午饭前服之,至八贴而愈。

  ——《名医类案·卷五》

  【评述】金元时期,中医各种流派兴盛,学术走向思辨特色。本案中,理、法、芳、药、对症,丝丝剖析,分毫入扣。对于气虚麻木的机理作了深入阐释。同时,由于各流派风格的形成,其用药也体现出不同的规律。如李东垣提倡升补脾气的思想,其治疗中即大多贯穿着补气升阳的治法。这既是其独有特色,也可以说是其局限之处。

  例四:明清时期

  谢映庐剖病——细

  家万生廷诏之子,春杪远归,头痛寒热,默默欲睡,医者不知风温之症当用清凉之法,误作伤寒之病,而以辛温之药,渐至神识昏迷,谵语不食,大便不通,小溲或遗,与水则啜一口,与粥亦啜一口,。延余两门人同治,汪生争用附子、干姜,陈生争用芒硝、大黄,两争莫决,急延余视,两生俱称脉象模糊,余诊亦然,及决齿视,舌白干刺,唇虽干而色稍淡,脉与证参,病邪不在脏腑,仅在叁焦。因谓汪生曰:尔以为诸虚乘寒,有神虚谵语之例耶,但舌不应干刺。又谓陈生曰:尔以为叁阳传经,有胃实谵语之条也,然舌色不应尽白。究竟温脏功腑,俱属偾事。盖此证乃风温热邪蒙蔽上焦气分,致令肺气痹极,古称郁冒者即此证也。但有入气入血之分,若入血分,则邪在膳中之内,此则仅入气分耳。夫肺主气,气阻血亦不行,故脉模糊,然亦重按触指,上焦不清,则包中之络脉蒙蔽,故神昏谵语也。浮障之邪,唯与轻清味淡之药,可得去也。汪生问:小便自遗如何?答曰:曷不闻肺与膀胱司气化,热甚而阴挺失职乎。陈生又问:大便不通如何?曰:肺与大肠相表里,且天气不布,地道亦阻之说,吾已讲明有素,何遽忘耶?两生愕然,促以疏方,拣用杏仁、杷叶、知母、通草、蒌皮、山栀皮、竺黄、灯草。药下安睡,大便果通。次早复视,能述病苦,再加琥珀镇心安神而安,仍以清肺药而健。

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