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01年医师实践技能(临床类)病例分析(一)

www.zige365.com 2008-6-20 11:55:24 点击:发送给好友 和学友门交流一下 收藏到我的会员中心

编号:001

  病例摘要:患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

  查体:T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp

  120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大。

  化验:Hb60g/L,RBC3.0′1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC

  30%,WBC6.5′109/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt

  260′109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50mg/dl。

  时间:准备5分钟,口述回答10分钟评分要点:(总分20分)

  一、诊断及诊断依据(8分)(1)诊断:

  1.缺铁性贫血月经过多所致 3分

  2.月经过多原因待查 2分

  (2)诊断依据:

  1.月经过多 1分

  2.化验:小细胞低色素性贫血 1分

  3.血清铁低 1分

  二、鉴别诊断(5分)

  1.慢性病贫血 2分

  2.海洋性贫血 1.5分

  3.铁幼粒细胞贫血 1.5分

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查+铁染色 1.5分

  2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分

  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 1分

  四、治疗原则(3分)

  1.去除病因:治疗妇科病 1.5分

  2.补充铁剂 1.5分

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