病例摘要：男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp

　　160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7′109/L,

　　尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.时间：准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点：（总分20分）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 1分

　　3.肺部感染 1分

　　（二）诊断依据

　　1.高血压性性心脏病：

　　高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反

　　流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2分

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

　　二十余年血压高（170/100mmHg）；

　　现在Bp160/100mmHg；心功能IV级 1分

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.冠心病 2分

　　2.扩张性心肌病 2分

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图 1分

　　2.X线胸片，必要时胸部CT 1分

　　3.腹部B超 1分

　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：合理应用降血压药 1分

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分

　　3.对症治疗：控制感染等 1分