病史采集2

　　试题编号：016

　　简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　时间：7分钟

　　诊断：支气管扩张（右中下叶病变）

　　总分：15分

　　一、问诊内容（13分）

　　（一）现病史（10分）

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

　　① 咯血的特征、量、次数、颜色（2分）

　　② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分）

　　③ 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）

　　④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）

　　2. 诊疗经过（2分）

　　① 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）

　　② 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）

　　③ 既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）

　　（二）相关病史（3分）

　　1. 有无药物过敏史（1分）

　　2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2分）

　　二、问诊技巧（2分）

　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） 

　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

　　（四）暗示性问诊（扣0.5分）

　　试题编号：017

　　简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　时间：7分钟

　　诊断：溃疡病穿孔

　　总分：15分

　　一、问诊内容（13分）

　　（一）现病史（10分）

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

　　① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分）

　　② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分）

　　③ 饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）

　　④ 近日上腹部症状有无加重（2分）

　　2. 诊疗经过（2分）

　　① “胃痛”诊疗情况（1分）

　　② X线诊断和胃镜检查所见（1分）

　　（二）相关病史（3分）

　　1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分）

　　2. 有无胆道疾病史（1分）

　　3. 有无药物过敏史（1分）

　　二、问诊技巧（2分）

　　（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

　　（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

　　（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

　　（四）暗示性问诊（扣0.5分）