（五）心脏检查方法与内容

　　尽管近代诊断技术的发展日新月异，但在心脏病的诊断中，用望、触、叩、听方法进行检查仍然具有非常重要的作用。检查心脏时被检查者可取坐卧、坐卧位或仰卧位，必要时取其他体位如左侧卧位、前倾坐位等。

　　1.视诊

　　（1）胸廓 在某些先天性心脏病患者，由于儿童期即已患心脏病，心脏明显增大可致心前区胸廓隆起称心前区隆起。成人有大量心包积液时可见心前区饱满。严重的胸廓畸形如鸡胸、脊柱严重变形等可影响心脏功能。

　　（2）心尖搏动 指心脏收缩时在左下前胸壁可见的局部搏动。正常人的心尖搏动一般位于左第五肋间锁骨中线内0.5～1cm处，范围2～2.5cm.但在约1.3的正常人中尚不能在体表看到心尖搏动。

　　在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律和频率等的变化，除心脏本身的病变外，胸部甚至腹部的疾病都可影响心尖搏动。如在左心室肥大、甲状腺功能亢进或发热等情况下心尖搏动可增强；而在心肌炎、大量心包积液、左侧胸腔积液时心尖搏动可弥散并减弱或消失。

　　（3）大血管搏动 升主动脉扩张、主动脉瘤、肺动脉扩张时可在胸骨两侧第二肋间处（心底部）或其他相应的部位见到搏动。

　　2.触诊 触诊方法是检查者先用右手全掌开始检查，置于被检查者心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。也可用单一示指指腹作最后确认心尖搏动位置。

　　1）心尖搏动 当视诊看不到心尖搏动时可借触诊检查，除能了解心尖搏动的部位、范围、频率和强度外尚可借助触诊心尖搏动来确定震颤、杂音出现的时间。

　　2）震颤 指检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感到细而快的震动感，犹如用手触睡眠中猫胸部时的感觉，故又称“猫喘”。

　　3）心包摩擦感 心包摩擦是心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传致胸壁所致，常在胸骨左缘第4肋间可以触及。

　　3.叩诊 叩诊的目的在于确定心脏（包括所属的大血管）的大小、形状及其位置。

　　1）叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；当受检查者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；以右手中指借右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。

　　2）叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

　　3）正常心脏浊音界 心脏叩诊呈实音（绝对浊音），而心脏被脏遮盖的部分叩诊呈相对浊音。叩诊心脏的右侧心界，从肝浊音界的上一肋间开始，叩诊心脏的左侧心界时，则从心尖搏动所在的肋间开始，自下而上、由外向内。在沿肋间隙由外向内叩诊时，清音逐渐变成浊音，此为心脏的相对浊音界，表示已到达心脏的边界，反映心脏的实际大小；继续向内叩诊，浊音逐渐变为实音，此为心脏的绝对浊音界，表示已到达心脏不被肺脏遮盖的部分。正常人的心脏相对浊音界范围见表：

　　（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）

　　心浊音界受多种因素的影响，如心脏本身病变或移位及胸膜、肺、心包、纵隔甚至叩诊力量等心脏以外的因素均可影响其大小，因此叩诊测量心脏大小时应与扪诊心尖搏动的发现结合起来考虑。

　　4.听诊 心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、节律、心音变化和杂音等多种信息，不仅可提供解剖诊断，还可作出病理生理分析。因此，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。