二○一一年三月十七日
附件2：
助理医师报考执业医师考核合格证明
| 姓名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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| 民族 |
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所学系、专业 |
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医学学历 |
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| 取得医学学历时间 |
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身份证号码 |
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| 家庭地址、邮编 |
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| 申请级别 |
执业医师 |
申请类别 |
临床□口腔□公卫□中医□ |
| 执业机构基本情况 |
名称：
地址：
院办电话：
《医疗机构执业许可证》登记号： |
| 《助理医师资格证书》取得时间及编号 |
发证日期： 年 月 日 |
| 证书编号： |
| 执业时间 |
年 月 日至今 |
| 执业类别 |
临床□口腔□公卫□中医□ |
执业科目 |
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执业期间工作的
基本情况 |
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执业机构的
考核情况 |
考核结果：
执业机构法人/负责人签字： |
执业机构公章
年 月 日 |
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