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09年中西医结合执业医师考试试题_53个经典病例分析附答案(二)

www.zige365.com 2009-6-24 10:54:17 点击:发送给好友 和学友门交流一下 收藏到我的会员中心

  查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。

  化验:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性)

  (二)诊断依据

  1.有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大

  2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸

  3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+)

  4.未发现继发原因

  二、鉴别诊断(5分)

  1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等)

  2.急性黄疸性肝炎

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查及骨髓铁染色

  2. ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量

  3.其他有关溶血的检查

  4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

  四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.免疫抑制剂或切脾

  3.对症治疗

  32:急性早幼粒细胞白血病合并DIC病例分析

  [病例摘要]

  男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周

  3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

  查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。

  化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.急性早幼粒细胞白血病

  2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)

  3.右肺感染 1分

  (二)诊断依据

  1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;

  2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性

  3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音

  二、鉴别诊断(5分)

  1.其他急性白血病

  2.其他原因出血

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓细胞免疫学检查

  2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查

  3.X线胸片+痰细菌学检查

  四、治疗原则(3分)

  1.维甲酸或亚砷酸治疗

  2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

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