一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.胃溃疡，合并出血

　　2.失血性贫血，休克早期

　　（二）诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛

　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小

　　4.Hb82g/L（<120g/L）

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胃癌

　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血

　　3.出血性胃炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.急诊胃镜

　　2.X线钡餐检查（出血停止后）

　　3.肝肾功能

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.抗溃疡病药物治疗

　　3.内镜止血、手术治疗

　　15：胆总管结石 化脓性胆管炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

　　6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。

　　既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。

　　查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC　29.7×109/L， PLT246×109/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.胆总管结石

　　2.并发：化脓性胆管炎

　　梗阻性黄疸

　　（二）诊断依据

　　1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征

　　2.DBIL（直胆）及WBC升高

　　3.有胆囊结石二次手术史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

　　2.胆道下端肿瘤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.B超、CT

　　2.发作期避免应用ERCP或PTC

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染措施

　　2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流

　　备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

　　16：糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

　　十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L， 尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

　　化验：血Hb123g/L， WBC6.5×109/L， N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

　　（二）诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）