第八节 肺结核

　　一、病因与发病机制

　　(一)病因

　　1.结核菌 引起人类结核的主要为人型结核菌，牛型感染少见。结核菌有以下特点：

　　(1)生长缓慢

　　(2)对外界抵抗力较强

　　(3)菌体3种成分有不同的生物活性，其中蛋白质具有抗原性，可引起过敏反应

　　(4)耐药性

　　2.感染途径： 呼吸道，传染源是排菌的结核病人。飞沫最为常见。

　　3.人体的反应性 感染结核菌后，机体可发生两种反应：

　　(1)免疫力

　　(2)变态反应：为结核菌侵人人体后4—8周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的一种过敏反应，属于Ⅳ型(迟发性)变态反应。

　　(二)分型

　　肺结核分原发性与继发性两大类。所谓原发性肺结核，是指初次感染结核菌而在肺内发生的病变，常见于小儿。病菌常沿淋巴管侵入，引起肺门淋巴结肿大，并可进入血液循环引起全身播散。继发性肺结核通常发生在曾受过结核菌感染的成年人，病灶部位多在肺尖附近，结核菌一般不播及淋巴结，亦很少引起血行播散，但肺内局部病灶处炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。

　　从感染结核菌到形成肺结核的演变过程，由此形成5个常见临床类型：

　　工型肺结核(原发型肺结核)，包括原发综合征和胸内淋巴结核。此型多见于儿童及初进大城市的成年人。

　　Ⅱ型肺结核(血行播散型肺结核)，包括急性、慢性或亚急性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核儿童多见，常伴结核性脑膜炎和其他脏器结核。起病急骤、全身中毒症状严重，X线胸片见粟粒样大小的病灶，其分布与密度十分均匀。当机体免疫力较强时，小量结核菌多次、间歇经血液人肺时形成慢性或亚急性血行播散型肺结核，临床症状较轻，病情发展缓慢，通常无显著中毒症状，患者可无自觉症状，偶于X线检查时才被发现。

　　Ⅲ型肺结核(浸润型肺结核)，干酪性肺炎和结核球也属此型。此型为最常见的继发性肺结核，多见于成年人。起病缓慢，临床症状视其病灶范围及人体反应性而定。浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，出现严重中毒症状，临床上称为干酪样肺炎。

　　Ⅳ型肺结核(慢性纤维空洞型肺结核)，此型病程最长，症状时有起伏，病灶常有支气管播散，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。X线胸片可见肺一侧或两侧有多个厚壁空洞，伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚，肺门向上牵引，肺纹呈垂柳状阴影，纵隔向患侧移位，健侧呈代偿性肺气肿。重者因组织广泛破坏，纤维组织大量增生，导致肺叶或全肺收缩，形成“毁损肺”。

　　V型肺结核(结核性胸膜炎)，当机体处于高敏状态时，结核杆菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线检查，少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝;中等量积液时，中、下肺野呈现一片均匀致密阴影。胸水为渗出液，草黄色，有时为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，胸水细菌培养有时可找到结核菌，但阳性率较低。

　　二、感染途径

　　呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者，患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬亦可引起结核感染。感染的次要途径是经消化道进人体内，如饮用带菌的牛奶可引起消化道结核。

　　三、临床表现

　　(一)症状

　　多数起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展

　　播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。呼吸道症状多为干咳或带少量黏液痰，可有不同程度的咯血;炎症累及壁层胸膜时，可有胸痛;病情严重时，可出现呼吸困难。

　　(二)体征

　　多数无阳性体征。干酪样肺炎时，可有实变体征。V型肺结核有胸腔积液体征。

　　(三)并发症