| 1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hbl29g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L，Cr113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL19.6umol/L.要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据（40分）
（一）诊断（20分）
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级（10分）
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（5分）
3.肺部感染（5分）
（二）诊断依据（20分）
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率（10分）
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg（5分）
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音（5分）
二、鉴别诊断（20分）
1.冠心病（8分）
2.扩张性心肌病（6分）
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全（6分）
三、进一步检查（25分）
1.心电图、超声心动图（7分）
2.X线胸片，必要时胸部CT（7分）
3.腹部B超（6分）
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-（5分）
四、治疗原则（15分）
1.病因治疗：合理应用降血压药（5分）
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（5分）
3.对症治疗：控制感染等（5分）
试题7
病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg.发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C30.45g/L |
