09执业护士资格考前知识：标准护理计划＿肝硬化(09/1/6)

肝硬化是一种或几种病因长期或反复作用引起的一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床上有系统受累，以肝功能损害、脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症。常见的护理问题有：①营养失调：低于机体需要量；②体液过多（腹水）；③有体液不足的危险；④有皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--呼吸困难；⑥潜在并发症--感知改变；⑦潜在并发症--出血。
一、营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
肝代谢功能减退。
恶心、呕吐、厌食。
胆汁分泌不足。
消化呼吸障碍。
腹泻。
[主要表现]
消瘦乏力，精神不振。
严重者卧床不起。
皮肤干枯，面色黝暗无光泽。
浮肿、口角炎、夜盲症等。
[护理目标]
病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。
[护理措施]
给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生活困难者，协且进食。
提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调节饮食的色、香、味，以增加食欲。
若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸、白蛋白等。
准确记录24h出入液量。
监测体重、血清电解质等指标。
[重点评价]
体重的变化
24h出入液量是否平衡。
血清电解质水平。
二、体液过多（腹水）
[相关因素]
门静脉压力增高。
低蛋白血症。
肝淋巴液生成过多。
继发性醛固酮增多。
抗利尿激素分泌增多。
有效循环血容量不足。
[主要表现]
腹胀。
腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹。
行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。
脐疝。
[护理目标]
腹水减少，病人表现为腹围缩小。
病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。
[护理措施]
给予低盐或无盐饮食（氯化钠≤2g/d）。
严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。
对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。
遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。
遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g，并观察病人的一般情况。
嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情况。
监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。
[重点评价]
腹围缩小的程度。
A/G比值、白蛋白、电解质等指标。

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