09执业护士资格考前知识：标准护理计划＿肝硬化(09/1/6)

三、有体液不足的危险
[相关因素]
使用利尿剂。
大量放腹水。
出血。
呕吐、厌食。
液体摄入量不足。
[主要表现]
病人主诉口渴，易出现脱水征。
[护理目标]
体液摄入充足，病人无脱水征。
[护理措施]
评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征。
密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面色苍白、出冷汗等休克先兆症状。
迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。
监测血压、脉搏、尿量的变化。
[重点评价]
皮肤、粘膜的湿度及弹性。
血压、脉搏及尿量等指标是否正常。
四、有皮肤完整受损的危险
[相关因素]
黄疸引起皮肤瘙痒。
低蛋白血症引起全身水肿。
营养不良。
长期卧床。
持续静滴垂体后叶素。
[主要表现]
受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。
[护理目标]
病人皮肤保持完整。
[护理措施]
注意全身皮肤、粘膜的保护：
内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦。
协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。
女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。
长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的整洁。
对严重瘙痒的病人
修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。
分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。
遵医嘱给予止痒药，如止痒水擦、醋酸铅清洗等。
低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。
持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发红、体液渗出、肿胀，定期更换穿刺部位。对液体外漏者要紧急处理，如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒Ⅱ号等。
监测胆红素、血清白蛋白水平。
[重点评价]
病人皮肤、粘膜完整性有无损害。
胆红素、血清白蛋白等指标。

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