09执业护士资格考前知识：标准护理计划＿肝硬化(09/1/6)

五、潜在并发症--呼吸困难
[相关因素]
大量腹水。
肺部感染。
肝性脑病。
[主要表现]
呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。
[护理目标]
病人表现为呼吸平稳。
[护理措施]
观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。
腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻呼吸困难。
长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。
肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。
保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。
监测血气分析的各项指标。
[重点评价]
病人呼吸的频率、节律及深度。
有无呼吸困难。
呼吸困难改善的程度。
动脉血气分析的指标是否正常。
六、潜在并发症--感知改变
[相关因素]
肝性脑病。
[主要表现]
轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。
回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼（击）样震颤。
[护理目标]
评估病人意识状态。
对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。
昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，神志清楚后可逐渐增加蛋白质至40-60g/d。
昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。
保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋保留灌肠，禁用碱性肥皂液灌肠。
遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。
监测血氨水平。
[重点评价]
病人意识水平。
血氨水平。
七、潜在并发症--出血
[相关因素]
食管、胃底静脉曲张破裂。
急性胃粘膜糜烂。
消化性溃疡。
[主要表现]
因饮食不当、受凉等易致出血。
[护理目标]
病人无出血现象。
及时发现出血现象。
出血停止，病人表现生命体征平稳。
[护理措施]
给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。
观察有无呕血、黑便等现象。
若并发出血：
嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加重焦虑和恐惧情绪。
密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间，并详细记录之。
遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克。
遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。
监测血压，脉搏、呼吸、神志每小时1次，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。
[重点评价]
病人有无出血现象。
血压、脉搏、血红蛋白水平。

本新闻共3页,当前在第3页 1 2 3