09执业护士资格考试标准护理计划＿支气管扩张(09/1/7)

支气管扩张（简称支扩）是由于支气壁受损坏而形成不可逆性的管腔扩张和变形，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，是常见的慢性支气管化脓性疾病。临床主要表现为慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复间断咯血。其痰液静止后常分三层，即上层为泡沫，中层为浆液或粘液，下层为脓液及坏死性物质等。其治疗原则主要是控制呼吸道反复感染，促进痰液引流以及有效有的抗菌药物的使用。常见护理问题有：①清理呼吸道无效；②气体交换受损；③睡眠型态紊乱；④恐惧；⑤有室息的危险；⑥潜在的并发症--咯血或再咯血。

一、、清理呼吸道无效

[相关因素]

支气管感染、阻塞或分泌物增多。

疲乏或咳嗽无力等。

[主要表现]

干咳，咳痰不出。

咳半声嗽，中途停止，喉头有痰鸣音。

呼吸音异常，出现罗音、鼾音（笛音）、湿罗音等，呼吸的频率、节律和深度不正常，呼吸增快，有时出现紫绀或气促等。

[护理目标]

痰液变稀容易咳出。

呼吸道维持通畅，分泌物潴留量减少或无分泌物潴留。

能正确地进行有效咳嗽和体位引流。

[护理措施]

1、对相关因素进行正确评估：

不能维持合适的体位。

无效的咳嗽。

痰液粘稠（感染、脱水）。

疲乏、无力，嗜睡。

慢性的、难以缓解的咳嗽。

2、消除或减少相关因素：

（1）指导病人保持合适体位，使其有利于痰的排出。

（2）对于无效咳嗽者，指导病人用合适的方法进行咳嗽，如让病人进行深而慢的呼吸；用隔肌进行呼吸；屏住呼吸3-5s，然后通过口，慢慢地呼气且尽可能呼尽，第二次吸气时，屏住呼吸然后用力从胸部咳出，进行两次短促而有力的咳嗽。

（3）痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入（如果病人没有心衰和肾脏疾病，液体入量每日可达2000-3000ml）；保持病室空气新鲜和有足够的湿度。

（4）对于疲劳、虚弱或嗜睡者，有计划地安排其休息和治疗，必要时刺激病人，促进呼吸和痰液排出。

（5）对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度（如灰尘，过敏源）；让病人的休息不受中断；按医嘱给予镇咳药，祛痰药；通过湿润缓解粘膜刺激。

3、使用一次性痰杯，并及时倾倒痰液。

4、指导病人采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2-4次，每次15-30min。如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等，应及时停止。

5、鼓励病人下床活动，以利痰液排出。

6、遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液，控制炎症，促进痰液排出。

[重点评价]

呼吸道是否保持通畅。病人自述痰易咳出，痰量减少或消失。

咳嗽不适是否减轻。

栓查肺部罗音是否减轻或消失。

病人能否正确进行体位引流。

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