09执业护士资格考试标准护理计划＿支气管扩张(09/1/7)
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[护理措施]
密切观察病情变化，及时预见，及时处理：
加强巡视，警惕窒息的各种症状，如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等。
密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化，并测血压、膊搏、呼吸、神志、瞳孔，每1-4hl次。
指导病人预防窒息的发生：
让病人采取患侧卧位，若出血部位不明确，则取平卧位，头偏向一侧，大咯血时专人护理。
嘱病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咳出，既不能太用力也不要屏住呼吸。
准备好抢救物品，如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等。
如果发现病人有咯血、窒息现象，如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗、突然坐起等，应立即通知医生，并让病人侧卧采取头低脚高位，必要时迅速抱起其双脚呈倒立位。使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度，托起头部向背屈，撬开牙关。清除口腔内血液血块和谈液，轻拍背部，以利血块、稠痰咯出。无效时，可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开，保持呼吸道能畅。
迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管，必要时予以镇咳、镇静剂，并仔细观察用药后反应及副作用。
[重点评价]
有无窒息的表现，如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难。
六、潜在并发症--咯血或再咯血
[相关因素]
原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染。
慢性肺病致肺静脉压升高，支气管粘膜下静脉曲张、破裂。
支气管及肺血管受损。
[主要表现]
胸闷，喉痒，咳嗽，咳血痰或咯鲜血并伴血块。
咯血少，每日1-2次，血丝痰，多是在短期内咯血不止（咯血量24h内少于100ml为小量咯血，血量在100-500ml为中量咯血，小于500ml或一次咯血大于300ml，为大量咯血）。
大咯血时病人紧张不安，血压下降，贫血，肺呼吸音减低或出现湿罗音。
有时伴有窒息、休克、肺部感染、肺不张。
[护理目标]
无咯血或再咯血发生。血压、脉搏、呼吸正常。
[护理目标]
按医嘱应用收缩血管药，如脑垂体后叶素。
备齐抢救用物及抢救药品。
密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等。
呼吸道通畅后加压给氧，并按医嘱使用呼吸兴奋剂。
咯血停止后可给予口腔护理，清除周围血迹，无异常可给予温或凉的流质饮食，保持大便通畅。
根据需要做好输血准备。
忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料。
大量咯血时暂禁食，咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食。
[重点评价]
有无咯血征象。
监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况。
止血效果及药物反应。 |
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