09执业护士资格考试标准护理计划＿支气管扩张(09/1/7)
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二、气体交换受损
[相关因素]
肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡。
支气管管腔扩张变形致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍。
[主要表现]
轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促。
烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀。
血气分析：动脉血氧分压下降，二氧化碳分压上升，氧饱和度下降。
[护理目标]
呼吸困难程度减轻或呼吸平稳。
[护理措施]
给病人有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。
遵医嘱给予吸氧，一般2-3l/min，浓度为30%-35%，同时保持输氧装置通畅。
监测动脉血气分析。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物：
教会合适的咳嗽方法。
指导病人练习咳嗽方法，每日4次。饭前半小时及睡觉前进行，每次约15min。
使用蒸气吸入或体位引流，并协助病人翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。
鼓励病人有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。
根据病人耐受程度逐渐增加肺活量，以保持肺功能。
劝病人戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。
[重点评价]
病人呼吸型态的改变。
动脉血气分析值的变化情况。
三、眠型态紊乱
夜间咳嗽频繁，呼吸急促。
烦躁，焦虑。
由于分泌物潴留，平卧时肺活量减少以及入睡时气管阻力增加。
[主要表现]
夜间咳嗽频繁难以入睡，辗转反侧或难以维持睡眠状态，轻微响声就被吵醒。
白天疲乏无力，昏昏欲睡，打哈欠。
[护理目标]
观察病人日常的睡眠型态。
提供有助于病人入睡的环境：
尽量安置在病人少或病种相同的病人房间。
保持周围环境的安静，做到四轻（走路轻、操作轻、说话轻、移物轻）。
睡眠前，护士协助关闭门窗，放下窗帘。
保持室内温度适宜，被子厚薄适中。
指导病人采取促进自己入睡的方式，如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等。
有计划地安排护理活动和治疗，尽量减少对病人睡眠的干扰。
缓解咳嗽、咳痰，给予舒适的体位，有利于呼吸和排痰，防止呼吸道因分泌物受阻。
限制午饭后的饮水量，减少夜尿次数。
必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药，减少咳嗽对睡眠的影响。 |
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